Formularz Zleceniobiorcy imię* drugie imię nazwisko* PESEL* obywatelstwo* _______________________________________ Adres zamieszkania ulica numer domu* numer mieszkania kod pocztowy* miejscowość* poczta* gmina* powiat* adres e-mail* numer telefonu* _______________________________________ Urząd skarbowy* Przynależność do NFZ*01 – Dolnośląski02 - Kujawsko-Pomorski03 – Lubelski04 – Lubuski05 – Łódzki06 – Małopolski07 – Mazowiecki08 – Opolski09 – Podkarpacki10 – Podlaski11 – Pomorski12 – Śląski13 – Świętokrzyski14 - Warmińsko-Mazurski15 – Wielkopolski16 – Zachodniopomorski _______________________________________ PPK* W przypadku, gdy moja umowa podlegać będzie pod Pracownicze Plany Kapitałowe składam poniższą deklarację "Niniejszym oświadczam, że wyrażam zgodę na przekazanie do instytucji finansowej (TFI Allianz Polska S.A.) przez podmiot zatrudniający mojego, podanego w niniejszym formularzu, adresu e-mail i numeru telefonu komórkowego, których jestem właścicielem. Zostałam/em poinformowany, że po przekazaniu tych danych otrzymam zaproszenie do zalogowania się w portalu MójAllianz, który pozwala zarządzać online moim kontem PPK.""Oświadczam, że rezygnuję z dokonywania wpłat do PPK oraz posiadam wiedzę o konsekwencjach złożenia niniejszej deklaracji, w tym:1) nieotrzymania wpłaty powitalnej w wysokości 250 zł, należnej uczestnikom PPK (dotyczy uczestnika PPK, który nie nabył uprawnienia do wpłaty powitalnej przed złożeniem deklaracji);2) nieotrzymywania dopłat rocznych do PPK w wysokości 240 zł, należnych uczestnikom PPK po spełnieniu warunków określonych w art. 32 ustawy z dnia 4 października 2018 r. o pracowniczych planach kapitałowych (Dz. U. poz. 2215 z późn. zm.);3) nieotrzymywania wpłat podstawowych finansowanych przez podmiot zatrudniający w wysokości 1,5% wynagrodzenia.""Chcę przystąpić do programu PPK bez przekazywania do instytucji finansowej (TFI Allianz Polska S.A.) mojego adresu e-mail i numeru telefonu komórkowego." Broszura informacyjna na temat Pracowniczych Planów Kapitałowych oraz wnioski i deklaracje, które można załączyć do formularza znajdują się na tej stronie https://aw.hr.sos.pl/?page_id=84 _______________________________________ numer konta bankowego* _______________________________________ Oświadczenie zleceniobiorcy w celu ustalenia obowiązku potrącenia składek ZUS na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne. jestem równocześnie zatrudniony /a/ na podstawie umowy o pracę u innego pracodawcy i otrzymuję wynagrodzenie wyże lub równe wynagrodzeniu minimalnemujestem ubezpieczony z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej i opłacam standardowe składki społecznejestem emerytemjestem rencistąnie pracuję i nie jestem objęty ubezpieczeniem społecznym z żadnego tytułujestem uczniem szkoły ponadpodstawowejjestem studentem i nie ukończyłem 26 latjestem funkcjonariuszem służb mundurowych / żołnierze zawodowy _______________________________________ UWAGA: Dodatkowo zleceniobiorca może przystąpić do dobrowolnego ubezpieczenia ZUS proszę o dobrowolne ubezpieczenie chorobowedobrowolne ubezpieczenie emerytalne i rentowe _______________________________________ Zgody* Wyrażam zgodę na przetwarzanie powyższych danych – obecnie i w przyszłości w celach podatkowych, ubezpieczeniowych i ewidencyjnych przez zleceniodawcę/zamawiającego. Wyrażam zgodę, na kontaktowanie się ze mną drogą telefoniczną oraz/lub mailową w sprawach związanych za umową, rozliczeniami oraz podatkami. _______________________________________ uwagi (opcjonalne) załączniki (opcjonalne)
